糖尿病早已不是單一疾病，而是會(huì)涉及全身多個(gè)器官系統(tǒng)的復(fù)雜性疾病?！吨袊?guó)糖尿病防治指南(2024版)》顯示，目前我國(guó)糖尿病患者人數(shù)已超1.4億，仍呈高位增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。更令人擔(dān)憂的是，糖尿病往往引發(fā)多種并發(fā)癥，包括心腦血管疾病、腎病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量和生命健康。

“應(yīng)對(duì)糖尿病帶來的復(fù)雜挑戰(zhàn)，單一疾病管理模式遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。”近日，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科主任余學(xué)鋒直擊當(dāng)前糖尿病管理的痛點(diǎn)，同時(shí)也指明了糖尿病治療的重要方向——多學(xué)科協(xié)作模式。余學(xué)鋒教授指出，“科學(xué)、合理的糖尿病治療策略應(yīng)是綜合性的，使血糖、血壓、血脂、體重等達(dá)到控制目標(biāo)，即臨床常說的'四高共管'。這一綜合管理理念要求打破科室壁壘，施行多學(xué)科協(xié)作模式?！?

多學(xué)科共治：糖尿病防控的關(guān)鍵路徑

臨床表明，糖尿病患者中多數(shù)伴有高血壓，存在血脂異常。同時(shí)，肥胖也是糖尿病的重要危險(xiǎn)因素之一。這些危險(xiǎn)因素相互影響，形成惡性循環(huán)，加速糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，糖尿病心血管疾病的發(fā)生率是非糖尿病人群的2-4倍，糖尿病視網(wǎng)膜病變是工作年齡人群失明的主要原因，糖尿病足潰瘍的年發(fā)生率為2%-3%，是非創(chuàng)傷性截肢的主要原因。

然而，傳統(tǒng)糖尿病管理模式下，患者就醫(yī)往往輾轉(zhuǎn)于不同科室之間，內(nèi)分泌科醫(yī)生降血糖，心內(nèi)科醫(yī)生治高血壓，骨科醫(yī)生處理糖尿病足……這種碎片化的診療方式，不僅增加了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也難以實(shí)現(xiàn)整體疾病的有效控制。

多學(xué)科協(xié)作模式是糖尿病管理的必然選擇和關(guān)鍵路徑。多學(xué)科協(xié)作模式通過整合多個(gè)學(xué)科的專業(yè)知識(shí)和資源，為患者提供全方位、個(gè)性化、連續(xù)性的診療服務(wù)。這種模式不同于傳統(tǒng)的會(huì)診制度，而是建立一種協(xié)同化、常態(tài)化、制度化的工作機(jī)制。

目前，很多醫(yī)院認(rèn)識(shí)到這一模式的重要性，創(chuàng)建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)。在糖尿病管理方面，多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)通常包括內(nèi)分泌科、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、血管外科、創(chuàng)傷外科、腎內(nèi)科、眼科、營(yíng)養(yǎng)科、藥學(xué)部和護(hù)理團(tuán)隊(duì)等，他們共同討論病例，制定最合適的治療方案。

多學(xué)科協(xié)作能夠綜合考慮患者的各種情況，避免單科診療的局限性。例如：內(nèi)分泌科醫(yī)生在調(diào)整降糖方案時(shí)，可以同時(shí)聽取心血管科醫(yī)生關(guān)于血壓控制的建議，血管外科醫(yī)生關(guān)于周圍血管病變的評(píng)估，以及營(yíng)養(yǎng)師關(guān)于飲食調(diào)整的意見。

只有通過多學(xué)科緊密協(xié)作，患者才能得到全面治療?！岸鄬W(xué)科協(xié)作模式通過整合資源，為患者提供全面、連續(xù)、個(gè)性化的服務(wù)，是應(yīng)對(duì)糖尿病復(fù)雜挑戰(zhàn)的必由之路?！庇鄬W(xué)鋒如此強(qiáng)調(diào)。

全院血糖管理：多學(xué)科協(xié)作模式的實(shí)踐樣板

實(shí)施多學(xué)科協(xié)作過程中，核心在于打破專業(yè)壁壘，實(shí)現(xiàn)合力共治。

全院血糖管理是多學(xué)科協(xié)作模式在醫(yī)院內(nèi)部的具體實(shí)踐。這一理念基于，高血糖不僅僅是內(nèi)分泌科需要關(guān)注的問題，而是貫穿于各個(gè)科室的常見臨床情況。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，住院患者中高血糖的發(fā)生率高達(dá)30%-40%，其中既包括已知糖尿病患者，也包括應(yīng)激性高血糖和新發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。高血糖會(huì)延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，提高再入院率和死亡率。研究表明，住院患者血糖每升高1 mmol/L，感染風(fēng)險(xiǎn)增加10%，住院時(shí)間延長(zhǎng)0.6天。

近年來，國(guó)內(nèi)醫(yī)院在全院血糖管理方面進(jìn)行了很多有效的嘗試。如廣西某地級(jí)市醫(yī)院在內(nèi)分泌科牽頭下，建立了全院血糖管理團(tuán)隊(duì)，通過全方位智能血糖管理系統(tǒng)，對(duì)非內(nèi)分泌科住院的高血糖患者進(jìn)行篩查、評(píng)估和干預(yù)。該系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別血糖異常的患者，提醒內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診，并根據(jù)會(huì)診意見制定個(gè)性化降糖方案。這種模式不僅提高了血糖達(dá)標(biāo)率，還減少了低血糖事件的發(fā)生，改善了患者預(yù)后。

以外科為例。術(shù)前血糖控制不佳會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后高血糖則會(huì)影響傷口愈合，而通過全院血糖管理，內(nèi)分泌科醫(yī)生可以提前介入，協(xié)助外科醫(yī)生優(yōu)化圍手術(shù)期血糖管理，降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

越來越多的醫(yī)院開始建立全院協(xié)作機(jī)制，引入上述全方位智能血糖管理系統(tǒng)。通過全院血糖管理一體化的頂層設(shè)計(jì)，打通科室間的數(shù)據(jù)孤島壁壘，建立以內(nèi)分泌科為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作模式；通過血糖數(shù)據(jù)中心大屏展示，對(duì)每日各科室病患血糖情況一目了然，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)管理高低血糖患者，對(duì)于危急值進(jìn)行預(yù)警，及時(shí)會(huì)診，為患者制定個(gè)體化方案、血糖控制目標(biāo)及隨訪計(jì)劃；使每位患者的血糖水平得到有效控制，以減少因糖代紊亂所致的相關(guān)疾病死亡率、感染等，縮短術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間。

通過部署全方位智能血糖管理系統(tǒng)，患者的血糖數(shù)據(jù)、用藥記錄、檢查結(jié)果不再是單一科室的事情，而是多科室協(xié)作的結(jié)果，多學(xué)科協(xié)作大幅提高診治效率。

盡管多學(xué)科協(xié)作模式優(yōu)勢(shì)明顯，但在實(shí)踐過程中仍面臨諸多障礙，包括科室間協(xié)作機(jī)制不健全、信息不暢通、缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制等等。未來，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和信息技術(shù)的發(fā)展與不斷滲透，糖尿病多學(xué)科管理有望突破更多限制，實(shí)現(xiàn)更高效的協(xié)作。比如：電子健康檔案的完善和互操作性提升，使不同學(xué)科的醫(yī)生能夠?qū)崟r(shí)獲取患者全面信息，作出更精準(zhǔn)的決策。

糖尿病防控是一場(chǎng)“持久戰(zhàn)”。在健康中國(guó)戰(zhàn)略背景下，糖尿病作為重大慢性病，其防治工作關(guān)系到全民健康目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。實(shí)施多學(xué)科協(xié)作模式，創(chuàng)新糖尿病管理策略，不僅能夠改善患者生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，也是推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的重要方向。